photo
ข้อมูลผู้ป่วย >>
* เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน : (ใส่เฉพาะตัวเลข 0-9 เท่านั้น)
* คำนำหน้า : * ชื่อ : * นามสกุล :
*วัน/เดือน/ปีเกิด(พ.ศ.) : / / (ใส่เฉพาะปีเกิดได้) *ศาสนา :
*เชื้อชาติ : *สัญชาติ :
*เพศ : ชาย   หญิง    *อาชีพ :
*สถานภาพ : โสด   สมรส   หย่า   แยกกันอยู่   หม้าย   นักบวช  
หมู่เลือด : A   B   AB   O   อื่นๆ  
อาการเบื้องต้น :
*บ้านเลขที่ : *หมู่ :
ตำบล :    *อำเภอ :    *จังหวัด :
*โทรศัพท์ : (ใส่เฉพาะตัวเลข 0-9 เท่านั้น)    อีเมลล์ :
ชื่อบิดา :       นามสกุลบิดา :      
ชื่อมารดา :    นามสกุลมารดา :   
photo
ผู้ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน >>
คำนำหน้า : ชื่อ : นามสกุล :
ใช้ที่อยู่เดียวกับของผู้ป่วย
บ้านเลขที่ : หมู่ :
ตำบล :    อำเภอ :    จังหวัด :
โทรศัพท์ : (ใส่เฉพาะตัวเลข 0-9 เท่านั้น)    อีเมลล์ :
ผู้ติดต่อได้เกี่ยวข้องเป็น :
บิดา   มารดา   สามี   ภรรยา   ญาติ   บุตร   ผู้ปกครอง   เพื่อน   นายจ้าง   อื่นๆ
photo
ประวัติการแพ้ยา : ไม่เคยแพ้ เคยแพ้
photo
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลทั้งหมดนี้ถูกต้อง ตรงกับความเป็นจริงทุกประการ และยินยอมให้โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ เฉลิมพระเกียรติ
ตรวจสอบหลักฐานข้อมูลภาครัฐ หากมีข้อมูลใดไม่ถูกต้อง ไม่เป็นความจริง ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบทุกประการ

ยอมรับเงื่อนไข
กรุณาติ๊กยอมรับเงื่อนไข ก่อนกดปุ่ม 'ลงทะเบียน'
photo